Intervento al convegno "Firenze 19 dicembre 2022. Aspetti socio-sanitari e legali della documentazione clinica relativa alla cura del paziente" – intervento dell’Avv. Wladimiro Borchi
Autore: Avv. Wladimiro Borchi · Data: 19/12/2022 · Luogo: Firenze
Il 19 dicembre 2022 ho partecipato, in qualità di relatore, a un convegno dedicato agli aspetti socio-sanitari e legali della documentazione clinica, insieme a un Pubblico Ministero e a un medico legale. Il tema, apparentemente “tecnico”, ha in realtà un impatto molto concreto: la qualità della documentazione clinica incide non solo sul percorso di cura, ma anche sulla tutela dei diritti del paziente e sulla posizione giuridica del sanitario e della struttura.
1. Perché la cartella clinica è (anche) un atto giuridico
In ambito sanitario si tende, talvolta, a considerare la cartella clinica come un adempimento “di contorno”. In realtà la cartella clinica è un documento che fotografa la storia del paziente e la sequenza degli atti di cura: anamnesi, esami, diagnosi, terapia, consensi informati, monitoraggi, decorso. È, quindi, uno strumento di continuità assistenziale e, al tempo stesso, un documento che, nel contenzioso, diventa la base su cui viene ricostruita la vicenda clinica.
2. Responsabilità sanitaria: profili civili e penali
L’errata o incompleta compilazione della cartella clinica può rilevare su due piani distinti: responsabilità civile (tipicamente risarcitoria) e responsabilità penale (in presenza di fatti che integrino un reato). Nel mio intervento ho posto l’accento su come le medesime carenze documentali possano produrre effetti diversi: nel civile incidono soprattutto sul tema della prova e del nesso causale; nel penale possono assumere rilievo quando si collegano a condotte dolose o colpose che abbiano cagionato un evento lesivo.
3. Il processo civile risarcitorio e la logica della prova
Il processo civile, a differenza di quanto talvolta si immagina, non nasce “d’ufficio”: si celebra su domanda di parte. Nel contenzioso sanitario, il paziente può citare in giudizio l’ente e/o il medico e/o altro personale sanitario per ottenere il risarcimento dei danni patrimoniali e non patrimoniali subiti a seguito della lesione dell’integrità psicofisica, causata con dolo o con colpa (negligenza, imprudenza, imperizia). La regola di fondo resta: chi chiede, deve provare.
4. La cartella clinica come prova documentale
Per il giudice civile, la cartella clinica è un documento, dunque una prova documentale. Da essa emergono tempi, modalità e motivazioni delle scelte cliniche. È anche il primo riferimento per il consulente tecnico (CTU), chiamato a valutare correttezza della condotta e nesso causale. Una cartella clinica chiara, completa e coerente consente una ricostruzione lineare; una cartella clinica lacunosa, ambigua o contraddittoria apre invece spazi interpretativi, spesso sfavorevoli alla difesa.
5. Principio dispositivo e art. 2697 c.c.
Nel mio intervento ho richiamato il principio dispositivo e l’art. 2697 c.c.: “chi vuol far valere un diritto in giudizio deve provare i fatti che ne costituiscono il fondamento”. In senso processuale ciò significa che spetta alle parti indicare i mezzi di prova a sostegno dei fatti allegati. Nel contenzioso sanitario, la documentazione clinica è spesso il perno su cui ruota la prova del nesso causale e della colpa.
6. Le conseguenze pratiche di una documentazione carente
Le lacune documentali possono avere ricadute molto concrete: indeboliscono la possibilità di dimostrare che una determinata scelta terapeutica fosse appropriata e tempestiva; rendono più difficile confutare ricostruzioni alternative; possono incidere sulle valutazioni della CTU. In altri termini, la cartella clinica tutela quando è ben tenuta; espone quando è carente.
La documentazione clinica è un punto di incontro tra medicina e diritto: una cartella clinica chiara, completa e coerente tutela il paziente, ma anche il sanitario e la struttura, favorendo trasparenza e prevenzione del contenzioso.
— Sintesi conclusiva dell’interventoConclusione
L’esperienza del convegno ha confermato un punto essenziale: la qualità del lavoro clinico passa anche dalla qualità della documentazione. Non si tratta di “burocrazia”, ma di uno strumento che garantisce continuità assistenziale e che, in caso di contestazioni, consente una verifica corretta e trasparente dei fatti. Sul piano legale, la cartella clinica resta spesso il documento che “parla” quando gli eventi sono ormai passati: per questo deve essere redatta con rigore, completezza e coerenza.